Ads 468x60px


8 Ocak 2012 Pazar

SJÖGREN SENDROMU


         Osmangazi Tıp Dergisi 2007; 29 (1):39-51
Derleme
SJÖGREN SENDROMU

SJOGREN’S SYNDROME

1Döndü Üsküdar Cansu, 2Cengiz Korkmaz

ÖZET

Sjögren sendromu ekzokrin bezlerde lenfosit infiltrasyonu ile ilişkili kronik, otoimmün bir hastalıktır. Gözyaşı bezi ve tükrük bezi tutulumu sonucunda ağız ve göz kuruluğu oluşur. Hastalık tek başına olabilir (primer Sjögren sendromu) veya romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus gibi otoimmün bir hastalık varlığında da ortaya çıkabilir (sekonder Sjögren sendromu). Ekstraglandüler bulgular cilt, karaciğer, akciğer, böbrek ve sinir sistemi tutulumunu içerir. Genel populasyona göre 44 kat daha fazla lenfoma riski nedeniyle Sjögren sendromunda lenfoproliferatif hastalıklar önemli bir sorundur. Tedavi; inflamasyonu azaltmak ve nemi artırmak için topikal ajanları içerir. Sistemik tedavi için ise nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, kortikosteroid, sitotoksik ajanlar kullanılabilir.

Anahtar kelimeler: Sjögren sendromu, tanı, tedavi, lenfoma


SUMMARY

Sjögren’s syndrome is a chronic autoimmune disorder of the exocrine glands with associated lymphoctic infiltrates of the affected glands. Dryness of the mouth and eyes results from involvement of the salivary and lacrimal glands. The disorder can be encountered alone (primary Sjögren’s syndrome) or in the presence of another autoimmune disorder such as rheumatoid arthritis, systemic lupus erythematosus. Extraglandular manifestations include skin, liver, lung, kidneys and nervous system. Lymphoproliferative disease is an important problem in Sjögren’s syndrome because the risk of lymphoma is 44 times that in the general population.Therapy includes topical agents to improve moisture and decrease inflammation. Non-steroidal anti-inflammatory agents, steroidal agents, cytotoxic agents may be used in systemic involvements.


Key words: Sjögren’s syndrome, diagnosis, treatment, lymphoma

.............................................................................................................................................................
1Öğr.Gör.Dr.; Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı, Meşelik-Eskişehir,
2Doç.Dr.; Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Romatoloji Bilim Dalı, Meşelik-Eskişehir,
Yazışma Adresi: Öğr.Gör.Dr.Döndü ÜSKÜDAR CANSU Eskişehir Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Romatoloji Bilim Dalı, Meşelik-Eskişehir.
Tel: 0 222 239 29 79 – 2925 e-mail: ducansu@hotmail.com
Geliş Tarihi : 04.01.2007
Kabul Ediliş Tarihi : 08.02.2007




GİRİŞ

Sjögren sendromunun ilk tanınması aslında 1892 yılında bilateral parotis bezinde şişlik ve lakrimal bez infiltrasyonunun olduğu bir hastanın Mikulicz tarafından tanımlanması ile başlar. Bu bezlerin biyopsisinde yoğun hücre infiltrasyonu saptanmıştır. (1). 1933 yılında İsveçli oftalmolog olan Henrik Samuel Conrad Sjögren 13’ünde kuru ağız ve kuru göz semptomları olan 19 romatoid artritli hastada klinik ve histolojik bulguları tanımlamıştır. Buna keratokonjonktivitis sikka adını vermiştir (2). 1980 yılında Talal hastalığı “otoimmün ekzokrinopati” olarak, Skopouli ve Moutsopoulos “otoimmün epitelitis” olarak tanımlamışlardır (3,4).
Sjögren sendromu, ekzokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ile karakterize, yavaş seyirli, kronik, sistemik, otoimmün bir hastalıktır. Başlıca ağız ve göz kuruluğu ile seyreder. Bu iki bulguya sikka semptomları denilmektedir. Hastalık primer veya sekonder olabilir. Altta yatan başka bir hastalık yoksa primer Sjögren sendromu, başka otoimmün bir kollajen doku hastalığına ikincil ise sekonder Sjögren sendromu adı verilir. Romatoid artrit, sistemik lupus eritematozus, skleroderma bu birlikteliğin en sık olduğu hastalıklardır (5).

EPİDEMİYOLOJİ

Sjögren sendromu yaygın otoimmün bir hastalıktır. Diğer otoimmün hastalıklar gibi daha çok kadınlarda ortaya çıkar. Prevelansı yaklaşık olarak %0.5–5, kadın erkek oranı ise 9:1’dir. Vakaların yaklaşık %50’si primer Sjögren sendromudur (6).

ETYOPATOGENEZ

Sjögren sendromu ekzokrin bezlerin lenfositik infiltrasyonu ve B lenfosit hiperreaktivitesi ile karakterizedir. Etkilenen tüm organlarda temel histopatoloji progresif lenfosit infiltrasyonudur. Minör tükrük bezindeki başlıca hücreler CD4+ T hücreleridir. B hücreleri total infiltrasyonun yaklaşık %20’sini oluşturur (7). Etyopatogenez tam olarak bilinmemekle birlikte hayvan modelleri önemli anlayışlar kanıtlamıştır.
  1. Sjögren sendromu önemli immünogenetik komponentlere sahiptir
  2. İnflamatuvar infiltrasyonda büyük oranda T hücresi vardır
  3. Otoimmün sialadeniti viral enfeksiyon tetikleyebilir
  4. Nispeten spesifik oto antikorlar üretilir
  5. Genlerce düzenlenen apopitozis lenfosit infiltrasyonunun kronisitesini etkiler(5).
Sjögren sendromu etyopatogenezi ile ilgili farklı görüşler vardır. Apopitozisin etyopatogenezde önemli olduğunu söyleyen görüşler kadar son dönemlerde non-apopitotik modelden bahseden görüşler de hakimdir (8,9).
Otoimmün etyopatogenez: Primer Sjögren sendromundaki otoimmün etyopatogenetik model yabancı ve kendine ait moleküller arası değişikliklerin ayrımının yokluğu temeline dayanır. Ekzokrin bezlerde epitelde anormal self antijenler eksprese edilir. Bu durum endojen (bireysel predispozisyon) ve ekstrinsik (eksojen ajanlar) faktörlerin kombinasyonu ile olabilir. Bu anormal yanıta hem T hem B hücreleri sitokin ve kemokin sentezinde değişikliğe yol açarak neden oluyor (8).
Genetik faktörler: HLA doku grupları üzerinde en çok çalışılan risk faktörleri idi. Spesifik HLA alleleri ve antiRo/La otoantikorları tanımlanmıştır. HLA DQA1 ve HLA DQB1 alleleri ile bu otoantikorlar birliktelik gösterir (10). Beyaz ırkta HLA B8, HLA DR3 ve HLA DW3 ile Sjögren sendromu arasında ilişki saptanmıştır (11,12).
Otoantikorlar: Tetikleyici bir faktör vasıtasıyla moleküler benzerlik yoluyla ekzokrin dokuda çapraz reaksiyon ile immün yanıt başlar. Bu da otoimmün epitelyal hasarı başlatıyor olabilir. Ro/La ribonükleoproteinleri, fodrinler ana moleküllerdir (13).
Virüsler: Etyolojide virüsler sorumlu tutulmaktadır. Özellikler hepatit C virüsü (HCV) suçlanmaktadır. HCV sialotropik bir virüstür. Retrovirüs, herpesvirüs ve enterovirüs primer Sjögren sendromu için etyopatogenetik ajanlardır (8). HIV ilişkili sikka sendromu %3-8 olarak saptanmıştır (14).
Anormal immün yanıt: Çeşitli çalışmalar primer Sjögren sendromu patogenezinde T ve B hücre disfonksiyonunun rolünü analiz etmişlerdir (8).
Apopitotik mekanizma: Sjögren sendromundaki glandüler hasarda apopitotik mekanizmadaki değişikliklerin de rolü olduğu saptanmıştır. Apopitozis sonucu ekzokrin bezlerde proteoliz ve sonunda hasar oluşur. Burada proapopitotik sinyaller (Fas/FasL, TNFα/TNFαR, PD1/PD1L, Bax, Caspase3) ile antiapopitotik sinyaller (Bcl-2, CFLIP, PARP, XIAP, p52, P21) arasındaki olası apopitotik denge primer Sjögren sendromunda ekzokrin bezlerin epitelyal destrüksiyonunun temel mekanizmasıdır (8).
Glandüler hipofonksiyonun non apopitotik modeli: Son dönemlerde Sjögren sendromu patogenezinde farklı görüşler de vardır. Glandüler hipofonksiyon, apopitotik ve sitotoksik hücre ölümünün kombinasyonu ile aracılı immün atağa ikincil doku kaybı olan klasik model ile açıklanır. Ancak bu klasik model temelinde şüpheler olduğu belirtilmektedir. Buna göre asiner hücrelerdeki sekresyonun stimülasyonu muskarinik reseptör aktivasyonu ve inozitol trifosfat üretimi sonucu olurken, Sjögren sendromundaki tükrük bezi hipofonksiyonuna muskarinik reseptöre antikor bağlanması neden olur. Son veriler Sjögren sendromunda glandüler hipofonksiyonun apopitozis yolu ile kaybından çok sekretuvar proçeslerin immün aracılıklı inhibisyonu sonucu gelişebileceğini açıklamaktadır (9).
Sonuç olarak Sjögren sendromunu başlatan neden tam olarak bilinmemektedir. Zeminde genetik, infeksiyöz, endokrin ve psikoimmünolojik mekanizmaların hastalığın oluşumunda katkısı olduğu bilinmektedir.

KLİNİK BULGULAR

Sjögren sendromlu hastaların çoğunda tükrük bezi ve gözyaşı bezlerinin fonksiyonlarındaki azalma ile ilişkili semptomlar vardır. Hastalık primer veya sekonder olabilir. Altta yatan bir otoimmün kollajen doku hastalığı varsa sekonder Sjögren sendromu adı verilir (Tablo 1).

Tablo1. Sjögren sendromu ile ilişkili diğer otoimmün hastalıklar (15)

SJÖGREN SENDROMU İLE İLİŞKİLİ
DİĞER OTOİMMUN HASTALIKLAR

Romatoid artrit
Sistemik lupus eritematozus
Skleroderma
Mikst bağ dokusu hastalığı
Primer bilyer siroz
Miyozit
Vaskülit
Tiroidit
Kronik aktif hepatit
Mikst kryoglobulinemi




Klinik bulgular 2 başlık altında incelenebilir:
I.Ekzokrin bez tutulumu
II.Non ekzokrin organ tutulumu

I.EKZOKRİN BEZ TUTULUMU

GÖZ TUTULUMU (Keratokonjunktivitis sikka=Kseroftalmi)
Hastalarda gözyaşı bezi tutulumuna bağlı olarak gözyaşının azalmasıyla gözde yanma, batma hissi, kaşınma, kanlanma, ışığa karşı duyarlılık, kum gibi yabancı cisim kaçma hissi olur. Bunun sonucu olarak kornea ve konjonktivada hasar olşur. Tanıda Schirmer testi ve Rose-Bengal boya testi kullanılır. Schirmer testinde alt göz kapağına yerleştirilen filtre kağıdının 5 dk’da 5 mm’den daha az ıslanması azalmış gözyaşını gösterirken, Rose Bengal boyasından sonra yarık lamba ile kornea ve konjonktiva muayenesinde boyanın tutulumu punktat korneal ülserasyon ve korneal epitelin yapışmış flamanlarını gösterir (15).

AĞIZ TUTULUMU (Kserostomi=Ağız Kuruluğu)
Sjögren sendromunun en belirgin oral semptomu ağız kuruluğudur. Hastaların başlangıç semptomu ağız kuruluğu olabilir (16). Hastalar kuru gıdaları yutmada güçlükten, sürekli konuşamamaktan, yanma hissinden bahsederler. Genellikle ağrı yoktur ancak ağrı varlığında angular cheilitis veya kandidiyazis akla gelmelidir. Erken diş kayıpları görülebilir. Takma diş kullanımında sıkıntı çekerler. Yapılan fizik muayenede dil kuru, hiperemik hatta bazen parşömen benzeri görünümde olabilir. Primer Sjögren sendromlu hastaların yaklaşık %50’sinde çoğunlukla çift taraflı parotis bezi şişliği gelişebilir (16,18).

DİĞER EKZOKRİN BEZLERİN TUTULUMU

Burun mukozasındaki kuruluk nedeniyle epistaksis ve tıkanıklık hissi gelişebilir. Trakea ve bronşlardaki salgı azalması ile hastaların %30’unda kuru öksürük gelişebilir. Vajinal kuruluk, kaşıntı ve disparoniaya yol açabilir (16).

II. NON-EKZOKRİN ORGAN TUTULUMU

Ekstraglandüler tutulum hastaların yaklaşık 1/3 ünde görülür (15). Sistemik tutulum non-visseral (cilt, artralji, myalji) ve visseral (karaciğer, böbrek, GİS, endokrin, SSS, periferik sinir sistemi) olarak da ikiye ayrılabilir (17). Primer Sjögren sendromunda ekstraglandüler bulguların sıklığı tablo 2’de verilmiştir.

Tablo 2. Primer Sjögren Sendromunda ekstraglandüler bulguların sıklığı (15)

KLİNİK BULGULAR %
%5
Artralji/Artrit 60 Raynaud fenomeni 37 Lenfadenopati 14 Akciğer tutulumu 14 Vaskülit 11 Böbrek tutulumu 9 Karaciğer tutulumu 6 Lenfoma 6 Splenomegali 3 Periferal nöropati 2 Miyozit 1

KAS İSKELET SİSTEMİ

Sjögren sendromlu hastaların yaklaşık %70’inde artralji görülebilirken, %23’ünde de artrit görülebilir. Artrit non-erozivdir. Erozyon varlığı primer hastalığı sekonderden ayırmada kullanılabilir. Kas tutulumunun analiz edildiği 2 çalışmaya göre primer Sjögren sendromunda inklüzyon cisimcikli miyozite göre subklinik miyozit daha fazladır. Lindvall ve arkadaşları miyaljiyi yaklaşık %30 olarak saptamışlardır. Buna göre asemptomatik primer Sjögren sendromlu hastalarda %50 oranında miyozit kanıtları saptanabilir (20). Skopouli ve arkadaşlarının yaptığı başka bir çalışmada tanı anında miyozit %1 olarak saptanmıştır (16).

CİLT TUTULUMU

Primer Sjögren sendromlu hastalarda cilt lezyonları çok geniş bir spektrumda tanımlanmıştır. Ramus ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada vaskülit %10 olarak tespit edilmiştir. Bu çalışmada hastaların özelliği vaskülitin çoğunun küçük damar vasküliti olması ve hayatı tehdit eden vaskülitlerin kryoglobulinemi ile ilişkili bulunmasıdır (21). Primer Sjögren sendromlu hastalarda kryoglobulinemik vaskülit, ürtikeryal vaskülit, eritema nodozum, livedo retikülaris, trombositopenik purpura, vitiligo, granülamatöz pannikülit de görülebilir (19).
VASKÜLER TUTULUM

Primer Sjögren sendromunda en yaygın vasküler tutulum Raynaud fenomenidir. Hastalarda %42 oranında tanı anında olabilir (16). Bazen hastalığın ilk bulgusu olabilir. Bu hastalar sınırlı sistemik skleroza ilerleyebileceğinden izlenmelidir (19).
SOLUNUM SİSTEMİ

Trakeadan plevraya kadar solunum sisteminin herhangi bir yerinde tutulum olabilir. Tutulum genellikle subkliniktir, nadiren klinik bulgu verir. Trakeobronşiyal tutulum genellikle kuru öksürük ile seyrederken, akciğer tutulumu nonspesifik intertisyel pnömoni, fibrozis veya lenfositik intertisyel pnömoni (LİP) şeklinde karşımıza çıkabilir. LİP akciğer grafisinde tabanlarda diffüz intertisyel gölgelenme artışı olarak gözlenir. Nadiren bu olguların lenfomaya dönüştüğü ileri sürülmüştür (22). Tanı için Yüksek rezolüsyonlu tomografi, bronkoskopi, bronkoalveolar lavaj ve transbronşial biyopsi yapılabilir.

RENAL TUTULUM

Başlıca form tubuler tutulum olmakla birlikte çeşitli çalışmalarda glomerülonefritler de tanımlanmıştır (23). Ramos-Casals ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada renal biyopsi uygulanan 25 Sjögren sendromlu hastanın 15’inde tubulointertisyel nefrit, 11’inde glomerülonefrit ve 1’inde her iki form saptanmıştır. Bu hastaların yarısında kryoglobulinemi saptanırken sadece 2 hasta hemodialize ihtiyaç gösteren kronik renal yetmezliğe ilerlemiştir. Hastaların 13’ünde distal renal tubuler asidoz saptanmıştır (19). Glomerüler ve tübüler patolojiler dışında Sjögren sendromlu hastalarda renal yetmezliğe yol açan ciddi intertisyel sistitler de görülebilir(24).Hipokomplementemi, mikst kryoglobulinemi glomerülonefrit için güçlü belirteçlerdir (16).






GASTROİNTESTİNAL TUTULUM

Kuruluğa bağlı olarak disfaji özofagial disfonksiyon görülebilir. Tükrük salgısında azalma, asit klerensinde azalma ve özofagial dismotilite nedeniyle bulantı, epigastrik ağrı, gastroözafageal özofajit ile karşılaşabilirler. Mide biyopsisi yapıldığında kronik atrofik gastrit saptanabilir (25). Primer Sjögren sendromlu hastalarda primer bilyer siroz, otoimmün hepatit gibi granülamatöz hepatit de görülebilir (26,27).

NÖROLOJİK TUTULUM

Kranial sinirler, periferal sinirler ve santral sinir sistemi tutulabilir. Hastaların %20’si nörolojik bulgularla karşımıza gelir. Optik nöropati, akut ve kronik miyelopati, multipl skleroz benzeri tablo, ensefalopati, trigeminal, fasiyal ve kohlear sinir tutulumu karşılaşılabilecek durumlardır (28).

TİROİD TUTULUMU

Sjögren sendromu ile tiroid hastalıkları arasındaki güçlü ilişkiler birçok çalışmada rapor edilmiştir. Sjögren sendromunda tiroid hastalığı sıklığı artmıştır ve antiRo/La, romatoid faktör pozitif olanlarda daha sıktır (29). ANA pozitif otoimmün tiroid hastalığında %10 oranında Sjögren sendromu görülür (30).

HEMATOLOJİK TUTULUM

Primer Sjögren sendromunda splenomegali ve lenfadenopati saptanabilir (16).Hastalarda lökopeni, lenfopeni, eozinofili,trombositopeni, hipergamaglobüli- nemi, hemolitik anemi görülebilir. LAP ve lenfopeni varlığında mutlaka lenfoma dışlanmalıdır. Sitopeni, Coombs pozitif hemolitik anemi varlığında SLE tekrar gözden geçirilmelidir (19).

LENFOPROLİFERATİF HASTALIK (LENFOMA)

Sjögren sendromlu hastalarda normal populasyona göre 44 kat artmış lenfoma gelişme riski vardır (31). Büyümüş pasrotis bezi, LAP, hepatosplenomegali, pulmoner infiltrasyon, vaskülit ve hipergamaglobülinemi varlığında lenfoma akla gelmelidir. Palpabl purpura, kompleman 4 düşüklüğü ve kryoglobulin varlığı lenfoma için güçlü prediktörlerdir (16).
LABORATUVAR DEĞERLENDİRME

Göz tutulumu değerlendirmesi amacıyla Schirmer testi ve Rose bengal boya testi kullanılır. Tükrük bezi tutulumu için minör tükrük bezi biyopsisi uygulanır. Tanı için normal asinilere komşu perivasküler veya periduktal 50 veya daha fazla sayıda lenfosit kümelenmesi görülmesi anlamlıdır. Buna fokus skoru denilir ve tanı için 4 mm² deki fokus skoru ≥1 olmalıdır. Minör tükrük bezinde fokal sialadenit saptanır. Tükrük bezi tutulumunu göstermek amacıyla uyarılmamış tükrük salgısı testi ( ≤1.5 ml/15 dakika ), parotis sialografisi ve parotis sintigrafisi yapılabilir (32). ANA, RF, antiRo/SS-A, antiLa/SS-B, fodrin antikorları saptanabilecek otoantikorlardır (8).
TANI

Sjögren sendromu tanısı için çeşitli çalışma gruplarının farklı tanı kriterleri vardır. Son olarak çok merkezli bir Avrupa çalışması ile yüksek özgünlük ve duyarlılık gösteren sınıflama kriterleri geliştirilmiştir (32). Bu kriterler tablo 3’de verilmiştir.


Tablo 3. Amerika-Avrupa uzlaşı grubu sjögren sendromu sınıflama kriterleri (32)

SUBJEKTİV
I.GÖZ SEMPTOMLARI: En az biri olmak üzere
1.En az 3 aydır hergün göz kuruluğunuz olur mu?
2.Sık sık gözünüze çöp veya kum kaçmış hissi oluyor mu?
3.Günde 3’den fazla gözyaşı kullanıyor musunuz?

II.ORAL SEMPTOMLAR: En az biri olmak üzere
1.3 aydan daha fazla süredir hergün ağız kuruluğu hissediyor musunuz?
2.Tekrarlayıcı veya sürekli tükrük bezi şişliği var mı?
3.Kuru gıdaları yutmak için sıklıkla sıvı almak zorunda kalıyor musunuz?

OBJEKTİV
III.GÖZ BULGULARI: Objektiv olarak göz tutulumunun kanıtları.2 testten en az biri olmak üzere
1.Schirmer testi:
Anestezisiz uygulanacak
5 mm/5 dk
2.Rose Bengal testi

IV.HİSTOPATOLOJİ:
Minör tükrük bezlerinde fokal lenfositik sialadenit
Fokus skoru ≥1 :lenfositik fokus olarak tanımlanan normal görünümlü mukozanın asinusları ve 50’den fazla lenfosit içeren herbir 4mm2 lik glandüler dokuda
Deneyimli bir uzman tarafından değerlendirilmeli

V.TÜKRÜK BEZİ TUTULUMU: Testlerden en az 1 tanesi pozitif olmalı
Uyarılmamış tükrük salgısı (≤1.5 ml/15 dk)
Parotis sialografisi (obstrüksiyon olmadığı kanıtlanır)
Parotis sintigrafisi (gecikmiş uptake, azalmış konsantrasyon)

VI.OTOANTİKORLAR
Anti Ro(SS-A), Anti La (SS-B) veya her ikisi

Primer ya da sekonder Sjögren sendromu diyebilmek için bazı kriterleri karşılamalıdır (Tablo 4) (32)


Tablo 4. Primer veya Sekonder Sjögren sendromu için kriterler (32)



PRİMER SS:
*6’sından 4’ünün varlığı varsa ( Histopatoloji ya da seroloji mutlaka olmalı)
*4 objektiv kriterin 3’ü varsa (III,IV,V,VI)

SEKONDER SS:
*İyi tanımlanmış başka bir kollajen doku hastalığı ile birlikte iken
* I veya II’ye ;III,IV ve V’den 2 tane ilave olursa




Aynı grup tarafından Sjögren sendromu için dışlama kriterleri de tanımlanmıştır (tablo 5).



Tablo 5. Dışlama kriterleri (32)



Başa ve boyuna radyasyon öyküsü
Lenfoma varlığı
AIDS
Hepatit C enfeksiyonu
Sarkoidoz
Graft versus host hastalığı
Antikolinerjik ilaçlar (nöroleptik, antidepresan, antihipertansif, parasempatolitik)




Sjögren sendromu tanısı konulabilmesi için bazı semptomlara seroloji, tükrük bezi biyopsisi veya göz tutulum testleri eklenmelidir. Karar ağacı şekil 1’de gösterilmiştir.




Şekil 1. Sjögren Sendromu tanısı karar ağacı


AYIRICI TANI

Sjögren sendromu ayırıcı tanısında ağız ve göz kuruluğuna yol açan veya parotis bezinde büyüme yapan nedenler gözden geçirilmelidir (Tablo 6).


Tablo 6. Sjögren Sendromu ayırıcı tanı (15)

KSEROSTOMİ
KURU GÖZ
BİLATERAL PAROTİS BEZİ BÜYÜMESİ
Viral enfeksiyonlar
İlaçlar
Psikojenik
Radyasyon tedavisi
Diabetes mellitus
Travma
İnflamasyon
Kronik konjonktüvit
Kronik blefarit
Toksisite
Yanıklar
İlaçlar
Nörolojik durumlar
Viral enfeksiyonlar
Kabakulak
İnfluenza
EBV
CMV
HIV
Sarkoidoz
Amiloidoz
Metabolik
Akromegali



PROGNOZ

Sjögren sendromu yavaş seyirli, otoimmün bir hastalıktır. Özellikle ekstra epitelyal tutulumda (glomerülonefrit (GN), polinöropati, vaskülit, purpura) morbidite ve mortalite yüksektir (19). Purpura, hipokomplementemi, mikst kryoglobulinemi lenfoproliferatif hastalık, GN ve ölüm için güçlü prediktörler olarak saptanmıştır (16). Lazarus ve arkadaşlarının yaptığı 112 Sjögren sendromlu hastadan oluşan seride kanser insidansı araştırılmış. Primer Sjögren sendromunda lenfoma insidansı artmış olarak saptanırken diğer kanserler açısından artış gözlenmemiş. Ancak hastaların immünsupresif ve sitotoksik tedavi almalarından dolayı potansiyel kanser açısından dikkatli olunması gerektiği belirtilmiştir (33).

TEDAVİ

Şu anda hiçbir ilaç primer Sjögren sendromu gelişimini modifiye edemez. Bu nedenle tedavi amacı semptomatik rahatlama sağlamaktır.

Glandüler Belirtilerin Tedavisi
Göz kuruluğu: Sigara içilen alanlardan, rüzgar, antikolinerjik ilaçlar, diüretiklerden kaçınılmalıdır. Kuru göz için yapay gözyaşları vardır. Lokal stimülasyon amacıyla siklosporin içeren solusyonlar kullanılır. Sjögren sendromundaki semptomların tedavisinde muskarinik agonistler (pilokarpin, cevimelin) de kanıtlanmıştır. Bu ajanlar M1 ve M2 reseptörlerini stimüle ederek sekresyonu artırırlar (19).
Ağız kuruluğu: Sık sık su içme, sekresyonu uyarmak için bol şekersiz limonlu sakız çiğnemek tavsiye edilmelidir. Düzenli olarak diş hekimi kontrolünde olmalıdır. Kuru ağız varlığında muskarinik agonistler kullanılabilir. Oral kandidiazis varlığında topikal nistatin veya klotrimazol kullanılır (5).

Ekstraglandüler Belirtilerin Tedavisi
Artralji ve myalji genellikle NSAİİ veya hidroksiklorokin ile tedavi edilir. Vaskülit, cilt tutulumu, pnömonitis, nöropati ve nefrit varlığında hidoksiklorokin, metotreksat, azatiyoprin veya siklofosfamid kullanılır. Biyolojik ajanların da ekstra glandüler tutulumda yeri olabilir (19).

KAYNAKLAR

  1. Mikulicz JH. Uber eine eigenartige symmetrische Erkrankung derTranen- und Mundspeicheldrusen. In: Billroth GT, ed. Beitr. Chir.Fortschr. Stuttgart, 1892: 610–30.
  2. Sjögren H. Zur Kenntnis der keratoconjunctivitis sicca (kertatitis filiformis bei hypofunktion der tranendrusen). Acta Ophtalmol (Kbh) 11(Suppl 2):1,1933.
  3. Talal N. Recent developments in the immunology of Sjögren’s syndrome (autoimmune exocrinopathy). Scan J Rheumatol Suppl 61:76,1986.
  4. Skopouli FN, Moutsopoulos HM. Autoimmune epitheliitis: Sjögren’s syndrome. Clin Exp Rheumatol 12 (Suppl 11):S9,1994.
  5. Carsons S. Sjögren’s Syndrome. In: Harris ED, Budd RC, Firestein GS, Genovese MC, Sergent JS, Ruddy S, et al, eds. Kelley’s textbook of rheumatology. Philadelphia: Saunders, 2005;1105-24.
  6. Pillemer SR, Matteson EL, Jacobsson LT, et al. Incidence of physician-diagnosed primary Sjögren syndrome in residents of Olmsted County, Minnesota. Mayo Clin Proc 2001; 76: 593–99.
  7. Daniels TE, Fox PC. Salivary and oral components of Sjögren’s syndrome. Rheum Dis Clin North Am 1992;18:571–89.
  8. Ramos-Casals M, Font J. Primary Sjögren’s syndrome: current and emergent aetiopathogenic concepts. Rheumatology 2005;44:1354–1367.
  9. Dawson LJ, Fox PC, Smith PM. Sjögrens syndrome—the non-apoptotic model of glandular hypofunction. Rheumatology 2006;45:792–798.
  10. Arnett F. Histocompatibility typing in the rheumatic diseases: diagnostic and prognostic implications. Med Clin North Am 1994; 20: 371–87.
  11. Fye KH, Terasaki PI, Moutsopoulos H, Daniels TE, Michalski JP, Talal N. Association of Sjögren's syndrome with HLA-B8. Arthritis Rheum. 1976;19(5):883-6.
  12. Chused TM, Kassan SS, Opelz G, Moutsopoulos HM, Terasaki PI. Sjögren's syndrome association with HLA-Dw3. N Engl J Med. 1977 21;296(16):895-7.
  13. Scofield RH, Farris AD, Horsfall AC, Harley JB. Fine specificity of the autoimmune response to the Ro/SSA and La/SSB ribonucleoproteins. Arthritis Rheum 1999;42:199–209.
  14. Kordossis T, Paikos S, Aroni K et al. Prevalence of Sjögren’s-like syndrome in a cohort of HIV-1-positive patients: descriptive pathology and immunopathology. Br J Rheumatol 1998;37:691–5.
  15. HM. Moutsopoulos. Sjögren's Syndrome. In: Kasper DL, Fauci AS, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, eds. Harrison’s principles of internal medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill Medical Publishing Division; 2005. 1990-1993.
  16. Skopouli FN, Dafni U, Ioannidis JP, Moutsopoulos HM. Clinical evolution, and morbidity and mortality of primary Sjögren's syndrome. Semin Arthritis Rheum. 2000 ;29(5):296-304.
  17. Fox RI. Sjögren's syndrome. Lancet. 2005 23-29;366(9482):321-31.
  18. Wang SL, Zou ZJ, Yu SF, Zhu JR. Recurrent swelling of parotid glands and Sjögren's syndromeInt J Oral Maxillofac Surg. 1993 ;22(6):362-5.
  19. Ramos-Casals M, Tzioufas AG, Font J. Primary Sjogren's syndrome: new clinical and therapeutic concepts.Ann Rheum Dis. 2005 ;64(3):347-54.
  20. Lindvall B, Bengtsson A, Ernerudh J, Eriksson P. Subclinical myositis is common in primary Sjögren’s syndrome and is not related to muscle pain. J Rheumatol 2002;29:717–25.
  21. Ramos-Casals M, Anaya JM, Garcia-Carrasco M, Rosas J, Bove A, Claver G, Diaz LA, Herrero C, Font J. Cutaneous vasculitis in primary Sjögren syndrome. Classification and clinical significance of 52 patients. Medicine (Baltimore) 2004;83:96–106.
  22. Constantopoulos SH, Tsianos EV, Moutsopoulos HM. Pulmonary and gastrointestinal manifestations of Sjögren's syndrome. Rheum Dis Clin North Am. 1992 ;18(3):617-35.
  23. Gamron S, Barberis G, Onetti CM, Strusberg I, Hliba E, Martellotto G, Jara HG, Sesin AM. Mesangial nephropathy in Sjögren's syndrome. Scand J Rheumatol. 2000;29(1):65-7.
  24. Shibata S, Ubara Y, Sawa N,Tagami T, Hosino J, Yokota M, Katori H, Takemoto F, Hara S, Takaichi K, Fujii A, Murata H,Nishi T. Severe interstitial cystitis associated with Sjogren's syndrome. Intern Med. 2004 ;43(3):174-6.
  25. Sugaya T, Sakai H, Sugiyama T, Imai K. Atrophic gastritis in Sjögren's syndrome. Nippon Rinsho. 1995 ;53(10):2540-4.
  26. Aoki A, Kirino Y, Ishigatsubo Y, Senuma A, Nagaoka S. Liver involvement in primary Sjögren's syndrome. Nihon Rinsho Meneki Gakkai Kaishi. 2004 ;27(6):397-401.
  27. Miller EB, Shichmanter R, Friedman JA, Sokolowski N. Granulomatous hepatitis and Sjogren's syndrome: an association.Semin Arthritis Rheum. 2006;36(3):153-8.
  28. Delalande S, de Seze J, Fauchais AL, Hachulla E, Stojkovic T, Ferriby D, Dubucquoi S, Pruvo JP, Vermersch P, Hatron PY. Neurologic manifestations in primary Sjogren syndrome: a study of 82 patients. Medicine (Baltimore). 2004;83(5):280-91.
  29. D'Arbonneau F, Ansart S, Le Berre R, Dueymes M, Youinou P, Pennec YL. Thyroid dysfunction in primary Sjogren's syndrome: a long-term followup study. Arthritis Rheum. 2003;49(6):804-9.
  30. Tektonidou MG, Anapliotou M, Vlachoyiannopoulos P, Moutsopoulos HM. Presence of systemic autoimmune disorders in patients with autoimmune thyroid diseases. Ann Rheum Dis. 2004;63(9):1159-61.
  31. Kassan SS, Thomas TL, Moutsopoulos HM, Hoover R, Kimberly RP,Budman DR, Costa J, Decker JL, Chused TM. Increased risk of lymphoma in sicca syndrome. Ann Intern Med. 1978 ;89(6):888-92.
  32. Vitali C, Bombardieri S, Jonsson R, Moutsopoulos HM, Alexander EL, Carsons SE, Daniels TE, Fox PC, Fox RI, Kassan SS, Pillemer SR, Talal N, Weisman MH; European Study Group on Classification Criteria for Sjogren's Syndrome. Classification criteria for Sjogren's syndrome: a revised version of the European criteria proposed by the American-European Consensus Group.Ann Rheum Dis. 2002;61(6):554-8.
  33. Lazarus MN, Robinson D, Mak V, Moller H, Isenberg DA. Incidence of cancer in a cohort of patients with primary Sjogren's syndrome. Rheumatology (Oxford). 2006;45(8):1012-5.
  34. Vlachoyiannopoulos PG. Therapy of Sjogren's syndrome. New aspects and future directions. Ann Med Interne (Paris). 1998;149(1):49-53.














Hiç yorum yok:

Yorum Gönder